Aneurisma
� interessante conhecer o conceito de um aneurisma para melhor sabermos o que estaremos discutindo ao longo de todo o trabalho.
O aneurisma � a dilata��o circunscrita de uma art�ria ou do sangue que contenham um tumor conectado diretamente � parede de uma art�ria. � uma dilata��o permanente e localizada, contendo as tr�s camadas, com di�metro pelo menos 1,5 vez maior que o esperado para determinado segmento.
O sistema arterial � respons�vel pelo fluxo de sangue oxigenado, conhecido por sangue arterial, do cora��o at� as c�lulas do corpo humano. A art�ria � um tubo liso por onde o sangue passa de forma organizada. Qualquer altera��o na estrutura da parede arterial provoca uma mudan�a no fluxo sangu�neo, aumentando sua velocidade no local onde existe a altera��o e gerando ru�dos que podem ser ouvidos no estetosc�pio (aparelho utilizado pelo m�dico para ouvir os sons internos do organismo).
Normalmente, as dimens�es de uma art�ria da regi�o tor�cico-abdominal � equivalente ao di�metro do dedo polegar. O dep�sito cont�nuo de material na parede da art�ria ocorre geralmente devido a arteriosclerose, doen�a que provoca o ac�mulo de c�lcio na corrente sangu�nea. Este material pode ser placas de gordura ou plaquetas, que v�o aderindo ao c�lcio formando uma camada na parede, ocasionando dois tipos de problema: o enfarto ou o aneurisma. O primeiro ocorre quando a camada vai ocupando todo o interior da art�ria, causando o entupimento da mesma. No segundo, devido ao forte fluxo sangu�neo, a camada expande a parede, causando a dilata��o progressiva da mesma, podendo com o tempo romp�-la devido ao atrito da art�ria com a coluna vertebral, causando uma hemorragia que geralmente leva � morte da pessoa.
Os aneurismas de aorta assumem grande import�ncia nos dias atuais, visto que sua incid�ncia vem aumentando, particularmente entre os mais idosos, e por tratar-se de uma doen�a de evolu��o maligna, com alta morbidade e mortalidade por eventos cerebrovasculares e coronarianos.
Embora localizado, traduz um acometimento difuso da aorta, j� que 13% dos pacientes apresentam m�ltiplos aneurismas e aproximadamente 25% com acometimento de aorta tor�cica t�m aneurisma de aorta abdominal.
Os aneurismas de aorta abdominal s�o muito mais comuns que os tor�cicos, sendo a localiza��o mais freq�ente a infra-renal, enquanto os supra-renais geralmente s�o extens�o dos aneurismas toracoabdominais. Ocorrem numa propor��o de 5 homens para cada mulher. A idade � um fator de risco importante; a incid�ncia aumenta rapidamente ap�s os 55 anos nos homens e os 70 anos em mulheres. A incid�ncia vem aumentando progressivamente nas �ltimas d�cadas. Segundo dados de pesquisas americanas, a incid�ncia cresceu de 12,2 para 36,2 por 100.000 habitantes, de 1951 at� 1980, o que sugere crescimento real, apesar da melhora nos m�todos de detec��o, o que pode ser explicado pelo envelhecimento da popula��o.
Como habitualmente os pacientes s�o assintom�ticos ou oligossintom�ticos, o diagn�stico � feito em exame cl�nico de rotina, por meio da palpa��o de massa abdominal puls�til, dolorosa ou n�o, ou pela ausculta de sopros abdominais, ou, ainda, em radiografias ou ultra-sonografias realizadas por outras indica��es.
Quando h� calcifica��o da parede, a radiografia simples pode revelar o trajeto a�rtico. A ultra-sonografia abdominal � o m�todo mais barato para diagn�stico e acompanhamento, apresentando sensibilidade de aproximadamente 100%. Apresenta vantagens adicionais de n�o utilizar meios de contraste iodados, nem radia��o ionizante. No entanto, pode apresentar dificuldades t�cnicas em pacientes muito obesos ou com excesso de gases intestinais. Esse m�todo apresenta desvantagem adicional quando do planejamento cir�rgico, visto que n�o documenta adequadamente a extens�o proximal e distal do aneurisma e n�o avalia o acometimento de ramos arteriais, como as art�rias mesent�ricas e renais.
A tomografia computadorizada � altamente sens�vel e espec�fica para o diagn�stico, podendo ser melhor para avaliar o tamanho do aneurisma que a ultra-sonografia. Suas principais vantagens residem no fato de oferecer melhores informa��es sobre a forma do aneurisma e suas rela��es com os vasos viscerais e renais, contudo necessita de contraste iodado e radia��o ionizante, al�m de ser mais cara e oferecer menor praticidade que a ultra-sonografia. Apresenta utilidade limitada na avalia��o pr�-operat�ria, pois n�o avalia a presen�a de doen�a oclusiva nos ramos arteriais, o que pode ser superado com o uso de tomografia helicoidal.
A resson�ncia magn�tica � outro m�todo que fornece medidas acuradas e imagens vasculares com grande defini��o, podendo substituir a aortografia, com a vantagem de oferecer imagens em cortes coronais, sagitais e transversos, al�m de n�o utilizar contraste iodado e radia��o ionizante. Por�m, tem aplica��o limitada, em virtude de ser cara, n�o ser facilmente dispon�vel, apresentar algumas dificuldades para avaliar doen�a oclusiva renal e mesent�rica e de ser contra-indicada em pacientes com marcapasso e clipes met�licos.
A aortografia digital � utilizada por muitos cirurgi�es para o planejamento cir�rgico dos pacientes, pela sua �tima defini��o anat�mica e pela melhor avalia��o de doen�a oclusiva em ramos arteriais, sendo de especial valor em casos de hipertens�o renovascular, suspeita de envolvimento supra-renal, suspeita de doen�a isqu�mica mesent�rica e associa��o com doen�a oclusiva ileofemoral. Sua utiliza��o para determina��o do tamanho do aneurisma fica prejudicada pela possibilidade de presen�a de trombos murais n�o-radiopacos, o que subestimaria o tamanho do mesmo. H� ainda controv�rsia sobre a utiliza��o rotineira do m�todo, e ultimamente vem sendo indicada em casos selecionados. As desvantagens da aortografia s�o o car�ter invasivo e o custo, al�m da utiliza��o de contraste iodado e radia��o ionizante.
Atualmente, j� est� bem estabelecido que o tratamento de escolha, quando indicado, � a corre��o cir�rgica. O melhor momento para indic�-lo deve ser estudado em cada paciente, desde que todos os aneurismas de aorta abdominal s�o potencialmente letais, e que a taxa de expans�o e o momento da ruptura n�o podem ser previstos. Deve-se ainda pesar a expectativa de vida do paciente e o risco do procedimento cir�rgico. Com a moderniza��o dos cuidados pr�- e p�s-operat�rios e das t�cnicas anest�sicas e com o aperfei�oamento das t�cnicas cir�rgicas, a mortalidade operat�ria sofreu redu��o de cerca de 20% para 4% a 6% em m�dia, para procedimentos eletivos.
A recomenda��o da "Society for Vascular Surgery" e da "International Society for Cardiovascular Surgery" � que os aneurismas com di�metro maior que 4 cm ou com di�metro duas vezes superior ao da aorta infra-renal normal devem ser corrigidos, a menos que haja contra-indica��o cl�nica. Quando a corre��o eletiva � contra-indicada, deve-se fazer reavalia��o com ultra-sonografia a cada seis meses para aneurismas com di�metro entre 4 cm e 5 cm e a cada tr�s meses nos maiores. Se for documentada taxa de crescimento maior ou igual a 0,5 cm, deve-se considerar o tratamento cir�rgico. Contra-indica��es � corre��o eletiva s�o infarto agudo do mioc�rdio nos �ltimos seis meses, insufici�ncia card�aca grave, doen�a pulmonar grave, insufici�ncia renal severa, acidente vascular cerebral com seq�elas incapacitantes e expectativa de vida inferior a dois anos. No entanto, muitos cirurgi�es consideram que apenas os aneurismas com di�metro superior a 5 cm devem ser operados.
A t�cnica usualmente adotada consiste na utiliza��o de uma pr�tese sint�tica, normalmente feita de dacron, com a ressec��o completa ou n�o do aneurisma. Neste caso � feito um corte que inicia na regi�o tor�cica, logo abaixo dos pulm�es, e termina na regi�o subabdominal. � necess�rio o deslocamento de boa parte dos �rg�o do aparelho digestivo para se conseguir chegar at� a aorta, visto que sua localiza��o � pr�xima � coluna vertebral. Ap�s o processo cir�rgico, o paciente necessitar� de dois dias de interna��o em UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) e mais algumas semanas de observa��o at� obter alta.
Outra t�cnica � atrav�s da utiliza��o de dispositivos intravasculares ("stents"), que s�o inseridos na regi�o interna do aneurisma atrav�s de um cat�ter e inflados por um bal�o at� o stent atingir sua posi��o ideal. Uma vez instalado, o stent ter� as mesmas fun��es da parede da aorta, por onde o sangue passar� de forma uniforme e organizada sem provocar o ac�mulo de c�lcio na regi�o. Para a incis�o deste dispositivo � necess�rio um pequeno corte na perna na regi�o da ramifica��o da art�ria que passa pelo f�mur, por onde o cat�ter passar� at� chegar no aneurisma abdominal. Ap�s poucos dias em observa��o, o paciente obter� alta.
A sobrevida de pacientes operados chega a 93% em um ano e a 63% em cinco anos.
Modelo de um stent
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Modelo da Pr�tese 
Imagem de uma cirurgia